Pusat Pelanggan

Harap kirimkan semua tagihan asli bersama dengan tanda terima resmi atau salinan yang dipindai dan pastikan informasi/dokumen berikut disertakan:
‍
a) Lengkap diajukan dalam “Pemberitahuan Formulir Klaim Rawat/Rawat Jalan”
b) Nama pasien, Nomor Anggota dan Polis No.
c) Tanggal masuk rumah sakit dan keluar
d) Diagnosis kecacatan yang membutuhkan rawat inap dan nama prosedur bedah yang dilakukan (jika ada)
e) Biaya terperinci/rincian biaya terperinci

Harap kirimkan semua tagihan asli bersama dengan tanda terima resmi atau salinan yang dipindai dan pastikan informasi/dokumen berikut disertakan:
‍
a) “Formulir Pemberitahuan Klaim Rawat/Rawat Jalan” dengan Nama Pasien, Nomor Anggota dan Polis No.
b) Nama dan alamat dokter/penyedia layanan termasuk negara tempat layanan diberikan
c) Tanggal pengobatan/kunjungan dengan diagnosis atau nama cedera
d) Rincian rinci biaya/layanan dengan biaya aktual yang dibayarkan dengan tanda terima resmi
e) Surat rujukan oleh Dokter yang merawat untuk fisioterapi, tes laboratorium diagnostik, rontgen dan obat yang diresepkan diperlukan
‍
Catatan: Fotokopi atau cetakan komputer yang disediakan oleh penyedia layanan Anda tidak akan diterima. Untuk penyedia layanan AS, Formulir HCFA-1500 dengan tanda tangan dokter akan diterima

Silakan kirimkan:
a) Tagihan asli dan tanda terima resmi atau salinan yang dipindai
b) “Formulir Klaim Gigi” yang diisi lengkap. Dokter gigi diharuskan untuk menandai area perawatan mulut pada bagan gigi
c) Biaya terperinci
d) Laporan pemeriksaan lisan yang lengkap diperlukan untuk pengajuan klaim gigi pertama

Silakan kirimkan:
a) Tagihan asli dan tanda terima resmi atau salinan yang dipindai
b) Laporan Rumah Sakit/Dokter yang memberikan rincian tentang sifat cedera dan tingkat dan periode kecacatan, laporan polisi jika relevan dan jika kematian telah terjadi, “Formulir Calmi - Kematian” yang lengkap, “Pernyataan Dokter yang Menghadiri untuk Klaim Kematian”, salinan akta kematian dan laporan koroner terkait

Silahkan kunjungi Jaringan Penyedia Medis untuk mendapatkan peta Fasilitas Penagihan Langsung yang menyediakan Layanan Cashless kepada nasabah Pacific Cross Insurance.

Ingat: menunjukkan Kartu Pertanggungan yang valid yang dikeluarkan oleh Pacific Cross Insurance dan ID berfoto (atau Paspor) saat mengunjungi Klinik/Rumah Sakit yang ada dalam daftar Penyedia Medis untuk Layanan Penagihan Langsung.

Silahkan lengkapi halaman satu Pemberitahuan Formulir Klaim; meminta kesempatan untuk memeriksa Faktur Anda untuk memastikan semua informasi akurat dan, jika mungkin, menandatangani Faktur setelah menerima semua layanan medis.

Klaim dapat dibuat dengan dokumentasi pendukung berikut:

- Formulir Pemberitahuan Klaim: diisi oleh Penggugat dan Dokter yang Merawat
- Laporan Medis: dilengkapi oleh Dokter yang merawat; Salinan semua tes laboratorium dan/atau laporan Resep
- Kwitansi asli resmi dengan rincian biaya yang terperinci atau terperinci.

Ini berlaku untuk semua situasi pembayaran dan klaim, tetapi tidak diperlukan ketika layanan penagihan langsung digunakan.

Dokumen lebih lanjut mungkin diperlukan untuk klaim yang melibatkan Kecelakaan atau Perawatan Alternatif. Lihat detail di bawah ini:

Harap lampirkan dokumen-dokumen berikut pada klaim Anda

- Laporan Polisi (untuk kecelakaan lalu lintas)
- Formulir Laporan Insiden, diisi oleh Penggugat (untuk semua kecelakaan lainnya)

Harap lampirkan dokumen-dokumen berikut untuk klaim Anda

- Formulir Rencana Perawatan: diisi oleh Dokter yang merawat (sebagai formulir)
- Laporan Kemajuan: diselesaikan oleh Dokter yang Merawat (ketika rencana perawatan baru diperlukan setelah menyelesaikan rencana perawatan sebelumnya).

- Sertifikat Pelepasan. Catatan: Pacific Cross Insurance mungkin memerlukan dokumen lebih lanjut yang diperlukan agar klaim dapat diproses dan diselesaikan.
- Formulir Klaim Kematian: diisi oleh Penerima Manfaat
- Pernyataan Dokter yang Hadir untuk Klaim Kematian, diisi oleh Rumah Sakit/Perawat
- Laporan Polisi
- Kwitansi asli resmi dengan rincian dan rincian biaya;
- Salinan Deklarasi Kematian atau Sertifikat Kematian.

Klaim Perjalanan: File klaim mencakup dokumen-dokumen berikut: Formulir klaim perjalanan: diisi oleh Penggugat; Sertifikat Perjalanan; Boarding Pass; Salinan atau pemindaian semua halaman Paspor; Salinan pemesanan tiket pesawat; Kwitansi asli resmi dengan rincian biaya yang terperinci.Dokumen lebih lanjut akan diperlukan untuk klaim berikut:

1. Klaim Keterlambatan Bagasi:Laporan Ketidakteraturan; Laporan Pengiriman Bagasi; Tanda Terima Asli Resmi dengan rincian biaya yang terperinci.
‍
‍2. Klaim atas Keterlambatan Perjalanan:Dokumen Resmi dari Pengangkut Transportasi dengan jelas menyatakan penyebab, tanggal, waktu dan durasi penundaan penerbangan.
‍
‍3. Klaim atas Kecelakaan Diri:Laporan Polisi; Laporan Insiden: diisi oleh penggugat; Pernyataan Dokter yang Hadir untuk Klaim Kematian: dilengkapi oleh Rumah Sakit/Dokter yang merawat dengan memberikan rincian tentang sifat cedera atau tingkat dan periode kecacatan; Salinan Deklarasi Kematian atau Sertifikat Kematian

4. Klaim untuk Biaya Medis:Laporan Medis: dilengkapi oleh Dokter yang Hadir; Salinan semua tes laboratorium dan/atau laporan; Resep; Tanda terima asli resmi dengan rincian biaya terperinci.

Catatan: Pacific Cross Insurance mungkin memerlukan dokumen lebih lanjut yang diperlukan agar klaim dapat diproses dan diselesaikan.

Garis waktu untuk pengajuan klaim:

- Klaim Perjalanan: dalam waktu 30 hari sejak tanggal kedaluwarsa polis
- Klaim Kecelakaan Pribadi: sesegera mungkin dan tidak lebih dari 45 hari sejak tanggal yang terjadi
- Klaim asuransi kesehatan harus dikirim kepada kami sesegera mungkin dan dalam hal apa pun pemberitahuan klaim harus diberikan dalam waktu 90 hari sejak kehilangan atau timbulnya biaya.

Kegagalan untuk mengajukan klaim tidak akan mempengaruhi klaim jika tidak mungkin atau masuk akal untuk menyerahkannya tepat waktu, dalam hal apa pun klaim harus diajukan dalam waktu 365 hari sejak kerugian atau tanggal timbul agar dapat diterima oleh perusahaan.

Garis waktu untuk tanggapan klaim: Pacific Cross Insurance akan menilai klaim dalam waktu 5 hari kerja sejak tanggal menerima semua dokumentasi dan informasi yang diperlukan.

Klaim pembayaran: Dengan transfer dalam US $. Penggantian mata uang lokal tersedia di beberapa wilayah, tetapi tidak dapat dijamin.
‍
Untuk salinan file klaim yang dipindai dan dicitrakan, silakan kirim ke
claimsubmission@pacificcross.co.id
‍Untuk pertanyaan atau klarifikasi lebih lanjut, silakan hubungi kami melalui sales.contact@pacificcross.co.id